Медикаментозное лечение ожирения. Современные возможности

Автор: Артём Артёмович Манукян – врач-эндокринолог, врач-терапевт клиники «Ниармедик Алтуфьево», аспирант кафедры эндокринологии и факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. Владимирского

– Для достижения наилучших результатов лечение ожирения должно быть комплексным. Как вы оцениваете возможности лекарственной терапии при ожирении?

– В настоящее время применяется несколько классов препаратов для лечения ожирения. По механизму действия они делятся на: центральные (психотропные препараты, влияющие на ЦНС, в частности – на центры голода и насыщения) и периферические (такие как орлистат, вещество блокирующее всасывание жиров в кишечнике).

Центральные препараты

К чисто психотропным препаратам относится сибутрамин – лекарственное средство, напарвленное на активацию центра насыщения и снижение активности центра голода, способствующее уменьшению потребления пищи. На фоне приема сибутрамина происходит незначительное усиление термогенеза, приводящее к дополнительному расходу энергетических субстратов (триглицериды – жиры). Последние российские и европейские исследования, показали, что у пациентов без противопоказаний на фоне длительного приема сибутрамина отмечается низкий риск развития нежелательных побочных реакций. В России сибутрамин отпускается только по рецепту врача и разрешен к применению на протяжении 1 года.

Одна из самых перспективных групп препаратов – аналоги глюкагоноподобного пептида 1 типа (аГПП-1). Они обладают как центральным (снижает аппетит, усиливает насыщение), так и периферическим (замедляет опорожнение желудка) механизмами действия. Данные препараты снижают ощущение голода, способствуют быстрому наступлению насыщения, устраняют инсулинорезистентность и уменьшают продукцию глюкозы печенью. Все эти эффекты используют в лечение сахарного диабета 2 типа. Представители данной фармакологической группы достоверно снижают массу тела (причем, чем больше исходный вес, тем более выражено снижение массы тела), улучшают углеводный и липидный обмены, оказывают благоприятные протективные сердечно- сосудистые эффекты. В связи с тем, что аГПП-1 имеют белковую структуру и в кислой среде желудка под влиянием пищеварительных ферментов разрушаются, препараты выпускаются в виде предзаполненных шприц-ручек для самостоятельного подкожного введения. У лекарства отмечается высокий профиль безопасности, может назначаться без ограничений по длительности применения.

Периферические препараты

К препаратам периферического действия относится орлистат – ингибитор желудочной и панкреатической липаз, ферментов, отвечающих за расщепление жиров в ЖКТ. При его использовании всасывание пищевых жиров снижается примерно на 30%. Соответственно, снижение массы тела достигается двумя путями: уменьшается поступление жиров в организм и может развиваться нежелательная побочная реакция в виде диареи, заставляющей больных ограничивать прием жирной пищи. Препарат обладает хорошей переносимостью, и на фоне его приема достоверно снижается масса тела, улучшается метаболический профиль в плане углеводного и липидного обменов, снижаются кардиоваскулярные риски. В России орлистат может назначаться для длительного применения в течение 2 лет.

Также стоит обратить внимание на препараты, не являющиеся лекарственными, а относящимися к группе биологически активных добавок (БАДы) к пище. Здесь стоит обратить внимание на препараты из шелухи семян овального подорожника - псиллиум (Plantago ovata). Разбухая в желудке, шелуха занимает большой объем, что рефлекторно усиливает чувство насыщения. Поступая в кишечник и являясь клетчаткой, псиллиум адсорбирует на себе пищевых жиров и углеводов, выводя их из организма, оказывает благотворительное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта и микрофлору кишечника.

– Достаточно ли только применения препаратов в борьбе с ожирением?

– С позиции разумного подхода, одних лишь препаратов, конечно, недостаточно. Лекарственная терапия при ожирении призвана помочь человеку выработать новые пищевые привычки, адаптироваться к частому дробному питанию. Снижение веса на фоне приема препаратов помогает человеку достигнуть такого состояния здоровья и самочувствия, которые позволят заниматься физической нагрузкой без рисков для здоровья. Единственный момент лечения, к которому медикаментозная терапия не имеет прямого отношения – это потребность пациента в психологической и/или психотерапевтической помощи при наличии расстройств пищевого поведения, связанных с перееданием, или наличием таких неблагоприятных психологических нарушений, как стресс, тревога и т.д.

– Как врач подбирает ту или иную схему лечения для пациента?

– Медикаментозная терапия подбирается, основываясь на данных анамнеза пациента (характер питания, уклад жизни, привычки, предпочтения), на наличии или отсутствии противопоказаний к приему конкретного препарата, а также – пожеланий пациентов (таких, как нежелание принимать психотропные препараты или использовать инъекционные препараты).

Безусловно, обязательно учитываются сопутствующие заболевания, при которых выбор определенных фармакологических групп препаратов предпочтителен.

– Есть ли противопоказания для медикаментозного лечения ожирения?

– Для каждой из групп лекарственных препаратов есть свои противопоказания, которые должны обязательно учитываться врачом при подборе терапии. Плюс, препараты могут быть противопоказаны при непереносимости веществ и компонентов, входящих в их состав. Однако нет «плохого препарата» или «тяжелого/серьезного» - главное, профессиональный подход при их назначении. При грамотном применении и отсутствии противопоказаний они имеют достаточно высокий профиль безопасности.

Повторюсь: подходящий препарат может подобрать только врач, поэтому критически важно подбирать терапию с грамотным специалистом.

– Какова эффективность медикаментозного лечения ожирения? От чего она зависит?

– В клинической практике каждый из препаратов, применяемых для лечения ожирения, доказал свою эффективность. У большинства больных в течение 6 месяцев медикаментозной терапии отмечалось снижение массы тела на 10% и более. Это сопровождалось снижением артериального давления, уменьшением потребности в лекарственных препаратах для его снижения, улучшением биохимического липидного профиля, показателей углеводного обмена, снижение потребности в инсулине или пероральных сахароснижающих препаратах (для больных с сахарным диабетом).

Но, независимо от эффективности самого препарата, итог лечения зависит во многом от того, модифицирует ли пациент свой образ жизни и каким образом. Важно, следует ли пациент рекомендациям врача по изменению характера питания и физической активности, регулярно ли принимает препараты.

– Какие рекомендации дает врач пациентам в дальнейшем, чтобы не было рецидива?

– С пациентом проводится беседа о том, что ожирение — это хроническое заболевание, требующее от пациента действий, направленных на поддержание достигнутой массы тела, в течение длительного времени. Чаще всего – пожизненно.

Необходимо с пациентом четко обсудить регулярность и виды физических упражнений, рекомендованных к выполнению. Также пациенту даются четкие рекомендации по питанию, которые должны содержать максимально подробный перечень продуктов, какие можно употреблять неограниченно; какие – сократить до половины привычной порции; какие – ограничить максимально. Пациенту даются рекомендации по кратности приема пищи, размере порций, обстановке для употребления пищи.

Всегда рекомендуется вести дневник питания, чтобы пациенту иметь возможность оценить свое фактическое питание, а врачу – для контроля лечения и оценки динамики. Не в последнюю очередь стоит деликатно рекомендовать пациенту консультацию психотерапевта (возможно, психолога), чтобы решить психологические причины, приводящие к перееданию, а также – для выработки нового стереотипа поведения как в плане пищевого поведения в целом, так и в плане выработке адекватных реакций на стрессовые ситуации вместо переедания.

Подготовила интервью: Мария Зеленская,
Руководитель по связям с общественностью Ассоциации медицинских журналистов,
Шеф-редактор журнала «Дайджест Академии акушерства и гинекологии»