Синдром диабетической стопы. Интервью с Н.Д. Сапридзе

Нино Давидовна Сапридзе врач-эндокринолог

Представляем Вашему вниманию интервью с врачом-эндокринологом ФГБОУ Университетской клиники РГСУ Нино Давидовной Сапридзе на тему: «Синдром диабетической стопы».

– Что такое – диабетическая стопа?

– Название «синдром диабетической стопы» (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических поражений и гангрены стопы.

– По каким причинам при диабете возникает диабетическая стопа? Какие процессы на это влияют?

– Главная причина ДС — сахарный диабет (СД), и, хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.К основным «пусковым механизмам» развития язв при СДС относятся:

Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату или некрозу могут привести любые дефекты обуви:

• Несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
• Стоптанные и/или высокие каблуки;
• Рубец на стельке;
• Дефект подошвы;
• Мокрая обувь;
• Несоответствие обуви времени года.

Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.

Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-"мозолью" в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).

Микротравмы: укусы животных, уколы шипами растений, порезы при педикюре и т.п.

Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

– Как часто встречается данное осложнение СД? Кто находится в группе наибольшего риска?

– Изменения, характеризующие диабетическую стопу, обычно развиваются через 15-20 лет после начала сахарного диабета. Данное осложнение возникает у 10% больных, еще 40-50% пациентов с диабетом входят в группу риска. По меньшей мере 90% случаев диабетической стопы связано с СД 2 типа. В настоящее время организация помощи пациентам с диабетической стопой далека от совершенства: почти в половине случаев лечение начинается на поздних стадиях, что приводит к ампутации конечности, инвалидизации больных, увеличению смертности.

Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся лица с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, злоупотребляющие алкоголем и курением.

В группу риска развития СДС могут быть включены следующие группы лиц:

• Пациенты с нарушением периферической чувствительности любого генеза;
• Лица с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий;
• Больные с деформациями стоп любого генеза;
• Слепые и слабовидящие;
• Одинокие пациенты и лица старческого возраста;
• Злоупотребляющие алкоголем.

– Каковы симптомы возникновения диабетической стопы? Можно ли предупредить ее развитие на раннем этапе?

– К симптомам можно отнести:

• Онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
• Изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);
• Утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
• Кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;
• Деформация стоп;
• Снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
• Боль в области стопы и язвы как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
• Истончение кожи и шелушение;
• Понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
• Длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;
• Трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на длительность течения сахарного диабета (СД) и наличие других поздних осложнений этого заболевания. Требуется помнить, что СД 2 типа – скрытое малосимптомное заболевание, которое часто диагностируется при обследовании пациента с уже развившимся тяжелым гнойно-некротическим поражением стопы. Также при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, алиментарная недостаточность, терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами).

Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться не только у эндокринолога-диабетолога, но и у врача-подолога, сосудистого хирурга, ортопеда. Важную роль играет самообследование, цель которого – вовремя обнаружить признаки, характерные для диабетической стопы: изменение цвета кожи, появление сухости, отечности и боли, искривления пальцев, грибковых поражений и пр.

– Как проходит диагностика данного состояния?

– Диагностика предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения СД, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.

При ишемической форме диабетической стопы проводится УЗДГ сосудов нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, периферическая КТ-артериография. При подозрении на остеоартропатию выполняется рентгенография стопы в 2-х проекциях, рентгенологическая и ультразвуковая денситометрия. Наличие язвенного дефекта требует получения результатов бакпосева отделяемого дна и краев язвы на микрофлору.

Диагноз СДС основывается на результатах анализа анамнестических данных, осмотра нижних конечностей (состояние кожных покровов, наличие раневых дефектов и их характеристики, видимые деформации костных структур), данных оценки состояния периферической тактильной, вибрационной и температурной чувствительности, определении состояния периферического артериального кровотока.

– Какие способы лечения диабетической стопы возможны? Насколько они эффективны?

– Основным условием успешного лечения трофических язв у пациентов как с нейропатической, так и с ишемической и нейро-ишемической формами синдрома диабетической стопы является обеспечение полной разгрузки пораженной области. Возможными методами разгрузки являются разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка и костыли. Индивидуальная разгрузочная повязка (Total Contact Cast) - наиболее эффективный метод разгрузки пораженной зоны стопы.

Пациентам группы высокого риска развития трофических язв стоп (значимая артериальная недостаточность, тяжелая нейропатия, язвы стоп в анамнезе, грубый гиперкератоз) показано постоянное ношение профилактической обуви для больных диабетом, а больным, перенесшим ампутацию в пределах стопы – сложной ортопедической обуви.

Параллельно с разгрузкой пораженной зоны должна проводиться первичная обработка раны, направленная на удаление всех некротизированных и нежизнеспособных тканей и подготовку раневого ложа к заживлению. Возможно использование хирургического, ферментного, механического, ультразвукового методов или их комбинации.

Важнейшим аспектом лечения трофических язв у больных с синдромом диабетической стопы служит контроль раневой инфекции. При наличии критической ишемии конечности проведение хирургической обработки раны опасно, т.к. может привести к расширению зоны некроза. Дальнейшие терапевтические мероприятия будут зависеть от результатов исследования.

Пациенты с ишемией конечности нуждаются в проведении реваскуляризирующих вмешательств. При наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) коррекция терапии должна проводиться параллельно с лечением трофической язвы стопы (уровень доказанности – 3А). При интенсификации лечения необходимо проводить профилактику тяжелых гипогликемических состояний

При отсутствии заживления на фоне стандартной терапии можно использовать адъювантные методы (факторы роста, отрицательное давление, электростимуляция).

– Каковы правила ухода за больной стопой и, в целом, по образу жизни с учетом данного состояния?

– Правила можно систематизировать следующим образом:

• Ежедневно самостоятельно или с участием членов семьи осматривайте стопы и состояние кожи на них, включая промежутки между пальцами;
• Немедленно сообщите лечащему врачу о наличии потертостей, порезов, трещин, царапин, ран и других повреждений кожи;
• Ежедневно мойте ноги теплой водой (температура ниже 37 градусов), аккуратно просушивайте стопы мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках;
• При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами;
• Не используйте химические препараты или пластыри для удаления мозолей и ороговевшей кожи;
• При сухой коже стоп после мытья смажьте их кремом, содержащим мочевину, кроме межпальцевых промежутков;
• Осторожно обрабатывайте ногти, не закругляя уголки и используя пилочку, а не острые и режущие инструменты;
• Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, которые могут вызвать ожог из-за снижения чувствительности;
• Носите бесшовные (или со швами наружу) носки/колготы, меняя их ежедневно;
• Не ходите без обуви дома и на улице, не надевайте обувь на босую ногу. Проконсультируйтесь со специалистом, нужно ли носить профилактическую или сложную ортопедическую обувь;
• Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, т.к. это может привести к потертости кожи стоп;
• При повреждении кожи (трещина, царапина, порез) не используйте спиртосодержащие и красящие растворы. Используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы.

Подготовила интервью:
Мария Зеленская,
Руководитель по связям с общественностью Ассоциации медицинских журналистов,
Шеф-редактор журнала «Дайджест Академии акушерства и гинекологии»