Корь: что необходимо знать о заболевании?

Зульфия Равильевна Галимова – врач-терапевт, врач высшей категории

- Расскажите, пожалуйста, что представляет собой заболевание корь?

- Корь – это острое инфекционное вирусное заболевание с очень высоким уровнем заразности, которое характеризуется высокой температурой (до 40,5°C), воспалением слизистых оболочек полости рта и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом и характерной пятнисто-папулёзной сыпью кожных покровов, общей интоксикацией. Корь относится к классическим детским капельным инфекциям - у взрослых регистрируется реже. Однако у пациентов старшего возраста корь протекает тяжелее и чаще сопровождается развитием тяжелых осложнений.

Корь относится к высококонтангиозным заболеваниям. До введения противокоревой вакцины в 1963 году и широкого распространения вакцинации, крупные эпидемии кори происходили каждые 2–3 года, ежегодно насчитывалось 2,6 миллиона случаев смерти от кори.

- Насколько распространено данное заболевание в России и в мире?

- Несмотря на успехи в борьбе с корью, в последние годы вспышки инфекции все чаще фиксируются в европейских странах. В 2017 году в перечень государств-лидеров по заболеваемости корью вошли Румыния (4,8 тысячи случаев) и Италия (4,9 тысячи). Значительный рост заболеваемости наблюдается в Украине — на конец 2017 года речь шла о 3,3 тысячи человек. Таджикистан с 685 случаями попал в один ряд с Германией (950), Францией (433) и Бельгией (368). Эти показатели в среднем в 3 раза выше, чем в 2016 году.

В подавляющем большинстве случаев заболевшие не были привиты. Так, в Украине охват плановой иммунизации детей составил менее половины от необходимого числа. Еще с 2015 года эта страна входит в десятку государств с наименьшим охватом иммунизации от таких детских инфекционных болезней, как дифтерия, коклюш и корь. Массовые отказы от вакцинации наблюдаются и в пострадавших европейских странах. Именно это, по мнению экспертов, и стало основной причиной возвращения кори.

На фоне распространяющейся по странам Европы инфекции выделяется Беларусь. В последние годы регистрируются единичные завозные случаи кори, а пострадавшими являются туристы, побывавшие в соседних европейских государствах. Объяснение этому очень простое: по словам экспертов, охват вакцинации от кори в стране составляет 98%. ВОЗ считает достаточным для полноценной защиты от вируса вакцинацию 95% взрослых людей и 97% детей.

Последние годы стали переломными и для России. Казалось, корь повержена и заболеваемость под относительным контролем, но с 2011 года отмечается рост заболеваемостью корью. По сообщению Минздрава России, за 2018 год заболело 2538 человек, что в 20 раз больше, чем низший показатель 2010 года. По данным ВОЗ в России в 2018 году свыше 7 тысяч случаев диагностированной кори (в 2-3 раза выше пиков 2013—2014 годов) и 2125 лабораторно подтвержденных случаев (немногим менее, чем в 2013—2014 годах).

Основными причинами того, что инфекция набирает силу, являются:

• Снижение популяционного иммунитета - в обществе появилось слишком много людей, не защищенных от этой инфекции. Именно они становятся первыми жертвами болезни и источникам инфекции для окружающих.
• Массовый отказ родителей от иммунизации детей. Не секрет, что антипрививочное движение усилило свои позиции за последние годы. Мы только начинаем видеть результаты этих процессов.
• Слишком позднее выявление пациентов с корью. Люди не спешат обращаться за помощью до появления характерной сыпи. В результате корь с ее потрясающе высокой контагиозностью быстро распространяется, приводя к новым жертвам.
• Рост числа случаев завозной кори из бывших союзных республик. Политика по привлечению мигрантов из соседних стран, где давно не поддерживается массовая вакцинация против кори, должна сочетаться со строгим медицинским контролем людей, въезжающих в Россию. Пока же она приводит лишь к росту рисков возникновения новых вспышек заболевания.

- Что вызывает корь? Каковы факторы риска?

- Возбудителем кори является РНК-вирус рода морбилливирусов семейства парамиксовирусов. Вирус остается активным в воздухе и на поверхностях до 2 часов, он малоустойчив во внешней среде, быстро погибает вне человеческого организма от воздействия различных химических и физических факторов (облучение, кипячение, обработка дезинфицирующими средствами). Есть гипотеза о происхождении вируса кори от вируса чумы крупного рогатого скота в период возникновения животноводства.

Несмотря на нестойкость к воздействию внешней среды, известны случаи распространения вируса на значительные расстояния с потоком воздуха по вентиляционной системе — в холодное время года в одном отдельно взятом здании. Ослабленные штаммы вируса используются для производства живой противокоревой вакцины. Передается вирус воздушно-капельным путем, выделяясь во внешнюю среду в большом количестве больным человеком со слизью во время кашля, чихания и т. д. Корь является одной из самых заразных болезней в мире, контагиозность составляет 90 %, т.е. каждый больной заражает 9 из 10 контактировавших с ним неиммунных к кори людей.

Источник инфекции — больной корью в любой форме, который заразен для окружающих с последних дней инкубационного периода (последние 4 дня) до 4-го дня высыпаний. С 5-го дня высыпаний больной считается незаразным.

Факторы, которые могут увеличить риск заражения корью включают в себя:

• Неправильная вакцинация или ее отсутствие;
• Жизнь в стесненных и/или антисанитарных условиях;
• Поездка в неразвитые страны, где корь является распространенным заболеванием;
• Сезон: зима и весна;
• Ослабленная иммунная система, даже после вакцинации.

Стойкий пожизненный иммунитет формируется в том случае, если человек переболел корью.

- Насколько эффективна вакцинация?

- Вакцинация — это специфическая профилактика кори. Она подразделяется на активную и пассивную, как было сказано выше. Живые вакцины от кори производятся в нашей стране («Ленинград-16»), а также применяются импортные препараты («Рувакс», MMR-II, Приорикс). Все вакцины подлежат подкожному введению или внутримышечному под лопатку или в область плеча. Около 10% детей после прививки могут иметь слабые реакции, напоминающие корь, которые проходят самостоятельно и не опасны. Также ребёнок в это время не распространяет инфекцию, т.е. не заразен для окружающих и ограничивать его контакты не нужно.

Сегодня вакцинация против кори входит в Национальный календарь прививок. Дети получают две дозы препарата — в возрасте 1 года и 6 лет в составе комбинированной вакцины против кори, краснухи и паротита. Считается, что до первой прививки у ребенка в крови еще есть антитела к вирусу кори, полученные от матери. Однако в последнее время доказано, что эти антитела имеются только в том случае, если мать переболела корью или была привита двумя дозами вакцины. В противном случае малыш может оказаться незащищенным до прохождения первой вакцинации.

Если ребенок не был привит в детстве или получил только одну дозу вакцины, он может быть вакцинирован в возрасте 15-17 лет. Если взрослый до 65 лет не прививался, не помнит о таком факте в своей жизни или был привит однократно, он также может получить прививку. Чаще советуют всем людям, родившимся до 2000 года, пройти ревакцинацию против кори. Раньше дети получали только одну дозу вакцины, так что у тех, чье детство пришлось на прошлый век, иммунитета уже нет.

Об эффективности вакцинации свидетельствует тот факт, что от 80% до 98% случаев кори приходятся на невакцинированных людей или тех, кто не смог предоставить информацию о своих прививках. А это значит, что вакцинация защищает от заражения, как минимум, подавляющую часть привитых людей. Кроме того, даже если привитый человек и заболеет, он перенесет инфекцию в легкой форме, и у него намного меньше шансов получить какое-нибудь серьезное осложнение.

- Кто находится в группе высокого риска? Кто наиболее часто заболевает?

- Невакцинированные дети раннего возраста подвергаются самому высокому риску заболевания корью и развития осложнений, включая смертельный исход. Невакцинированные беременные женщины также подвергаются риску. Заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета — тот, кто не был вакцинирован или тот, кто не выработал иммунитет после вакцинации.

- Какие симптомы характерны для заболевания?

- Инкубационный период при кори разнится в зависимости от того, привит больной или нет, состояния его иммунной системы, условий заражения и полученной «концентрации» вируса. Минимум 9 дней, максимум — 17 дней для непривитых детей, а для привитых — 21 день.

Симптомы кори развиваются периодами. Начало напоминает ОРВИ — повышение температуры выше 38 градусов, сильная головная боль, кашель и насморк. Очень часто поражаются глаза — присутствует слезотечение, конъюнктивит, светобоязнь. Эти начальные симптомы кори в виде общей интоксикации сохраняются чаще всего 2-3 дня, однако могут иногда затягиваться до 5-6 дней.

Для кори типичным также являются специфические пятна на слизистой рта и щёк — белого цвета узелки, которые окружает покраснение, а иногда это просто красные пятнышки, достаточно мелкие. С появлением этих симптомов происходит новый скачок температуры. В это время могут быть увеличены шейные лимфоузлы, а также поражаться лимфатические узлы брыжейки и аппендикса, что проявляет себя болью в животе. Когда заканчивается период интоксикации, наступает период высыпаний продолжительностью около 3-4 дней. Для него также характерна поэтапность: в начале сыпь можно обнаружить за ушами, затем - на переносице и всём лице. Далее высыпания словно сползают на шею, верхнюю часть груди, туловище, руки, а затем ноги. Мелкие пятнышки сливаются в большие. Такая последовательная симптоматика высыпаний очень важна для диагностики кори. Когда элементы сыпи начинают исчезновение, остаётся пигментация, часто с шелушением. Период пигментации продолжается 1-1,5 недели.

Если корью заболевает человек, который ранее был привит от неё, то симптомы могут быть иными. В этом случае удлиняется инкубационный период, а также период интоксикации, т.к. высыпания будут присутствовать на теле менее продолжительное время. Также могут отсутствовать специфические пятна во рту, а сыпь проявиться только отдельными элементами. В этом случае осложнения не возникают. Вообще тяжесть кори можно оценивать по выраженности и интенсивности симптомов в виде высыпаний. Это важно для того, чтобы вовремя начать профилактику осложнений. Чем тяжелее протекает корь, тем больше сыпи на теле и пятна более склонны к слиянию между собой.

У взрослых корь чаще встречается у молодых людей, не болевших корью раньше и, как правило, не привитых противокоревой вакциной. Протекает тяжело, часто с коревой пневмонией и бактериальными осложнениями.

- Каковы правила поведения в семье при обнаружении кори у родственника? Как обеспечить безопасность других членов семьи?

- Чтобы не заболеть корью, специалистами предлагается неспецифическая и специфическая профилактика. Неспецифическая профилактика кори лежит на плечах врачей и самих больных (и их близких). Во-первых, необходимо раннее выявление заболевания. Во-вторых, проводится изоляция заболевших и мероприятия среди тех, кто с ними контактировал. Больным запрещено контактировать с обществом на период с начала проявления симптомов до 5-го дня развития сыпи на коже. Если развиваются осложнения в виде пневмонии, то срок изоляции удлиняется до 10 дней. Помещения, где находился больной, необходимо подвергнуть УФО и 30-45 минутному проветриванию.

Дети, перенёсшие корь в прошлом или получившие вакцинопрофилактику живой коревой вакциной в полном объёме, не изолируются после контакта с заболевшим. При контакте непривитых лиц с больным нужно успеть в течение 3-5 дней провести пассивную иммунизацию с помощью противокоревого гамма-глобулина. Дети, контактировавшие с заболевшим корью, но гамма-глобулинопрофилактику так и не получившие, изолируются на 17 дней. Те, кто получил гамма-глобулин, по действующим инструкциям изолируются на 21 день.

- Каков стандарт лечения? Обязательна ли госпитализация?

- Какого-либо специального лечения, направленного против вируса кори, не существует.

Тяжелые осложнения кори можно уменьшить при поддерживающем лечении, которое обеспечивает хорошее питание, надлежащее поступление жидкости и лечение дегидратации с помощью рекомендуемых ВОЗ оральных регидратационных растворов. Эти растворы возмещают жидкость и другие важные микроэлементы, которые теряются при диарее и рвоте. Для лечения глазных и ушных инфекций и пневмонии следует назначать антибиотики.

Все дети, которым поставлен диагноз кори, должны получить 2 дозы добавки витамина А с интервалом в 24 часа. Это лечение позволяет восстановить низкие уровни содержания витамина А, наблюдаемые во время кори даже среди детей, получающих надлежащее питание, и может помочь предотвратить поражения глаз и слепоту. К тому же, как показывает практика, добавки витамина А способствуют уменьшению числа случаев смерти от кори.

Госпитализация показана при тяжелом течении с наличием осложнений и выраженной дегидратации.

- Каковы правила поведения после выздоровления?

- После перенесенного заболевания сохраняется стойкий иммунитет. Каких-либо особых правил поведения на сегодняшний день не разработано.

Прием врач-терапевт Зульфия Равильевна Галимова осуществляет в клинике «Чудо доктор» - г. Москва, ул. Школьная, д. 49.

Подготовила интервью: Мария Зеленская, Руководитель по связям с общественностью Ассоциации медицинских журналистов, Шеф-редактор журнала «Дайджест Академии акушерства и гинекологии»