Синдром диабетической стопы. Интервью с Н.Д. Сапридзе

11.02.2020 10:20

Нино Давидовна Сапридзе

врач-эндокринолог

Представляем Вашему вниманию интервью с врачом-эндокринологом ФГБОУ Университетской клиники РГСУ Нино Давидовной Сапридзе на тему: «Синдром диабетической стопы».

Что такое – диабетическая стопа?

– Название «синдром диабетической стопы» (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических поражений и гангрены стопы.

По каким причинам при диабете возникает диабетическая стопа? Какие процессы на это влияют?

– Главная причина ДС — сахарный диабет (СД), и, хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.К основным «пусковым механизмам» развития язв при СДС относятся:

Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату или некрозу могут привести любые дефекты обуви:

  • Несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
  • Стоптанные и/или высокие каблуки;
  • Рубец на стельке;
  • Дефект подошвы;
  • Мокрая обувь;
  • Несоответствие обуви времени года.

Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.

Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-"мозолью" в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).

Микротравмы: укусы животных, уколы шипами растений, порезы при педикюре и т.п.

Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

Как часто встречается данное осложнение СД? Кто находится в группе наибольшего риска?

– Изменения, характеризующие диабетическую стопу, обычно развиваются через 15-20 лет после начала сахарного диабета. Данное осложнение возникает у 10% больных, еще 40-50% пациентов с диабетом входят в группу риска. По меньшей мере 90% случаев диабетической стопы связано с СД 2 типа. В настоящее время организация помощи пациентам с диабетической стопой далека от совершенства: почти в половине случаев лечение начинается на поздних стадиях, что приводит к ампутации конечности, инвалидизации больных, увеличению смертности.

Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся лица с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, злоупотребляющие алкоголем и курением.

В группу риска развития СДС могут быть включены следующие группы лиц:

  • Пациенты с нарушением периферической чувствительности любого генеза;
  • Лица с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий;
  • Больные с деформациями стоп любого генеза;
  • Слепые и слабовидящие;
  • Одинокие пациенты и лица старческого возраста;
  • Злоупотребляющие алкоголем.

Каковы симптомы возникновения диабетической стопы? Можно ли предупредить ее развитие на раннем этапе?

– К симптомам можно отнести:

  • Онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
  • Изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);
  • Утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
  • Кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;
  • Деформация стоп;
  • Снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
  • Боль в области стопы и язвы как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
  • Истончение кожи и шелушение;
  • Понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
  • Длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;
  • Трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на длительность течения сахарного диабета (СД) и наличие других поздних осложнений этого заболевания. Требуется помнить, что СД 2 типа – скрытое малосимптомное заболевание, которое часто диагностируется при обследовании пациента с уже развившимся тяжелым гнойно-некротическим поражением стопы. Также при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, алиментарная недостаточность, терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами).

Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться не только у эндокринолога-диабетолога, но и у врача-подолога, сосудистого хирурга, ортопеда. Важную роль играет самообследование, цель которого – вовремя обнаружить признаки, характерные для диабетической стопы: изменение цвета кожи, появление сухости, отечности и боли, искривления пальцев, грибковых поражений и пр.

Как проходит диагностика данного состояния?

– Диагностика предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения СД, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.

При ишемической форме диабетической стопы проводится УЗДГ сосудов нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, периферическая КТ-артериография. При подозрении на остеоартропатию выполняется рентгенография стопы в 2-х проекциях, рентгенологическая и ультразвуковая денситометрия. Наличие язвенного дефекта требует получения результатов бакпосева отделяемого дна и краев язвы на микрофлору.

Диагноз СДС основывается на результатах анализа анамнестических данных, осмотра нижних конечностей (состояние кожных покровов, наличие раневых дефектов и их характеристики, видимые деформации костных структур), данных оценки состояния периферической тактильной, вибрационной и температурной чувствительности, определении состояния периферического артериального кровотока.

Какие способы лечения диабетической стопы возможны? Насколько они эффективны?

– Основным условием успешного лечения трофических язв у пациентов как с нейропатической, так и с ишемической и нейро-ишемической формами синдрома диабетической стопы является обеспечение полной разгрузки пораженной области. Возможными методами разгрузки являются разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка и костыли. Индивидуальная разгрузочная повязка (Total Contact Cast) - наиболее эффективный метод разгрузки пораженной зоны стопы.

Пациентам группы высокого риска развития трофических язв стоп (значимая артериальная недостаточность, тяжелая нейропатия, язвы стоп в анамнезе, грубый гиперкератоз) показано постоянное ношение профилактической обуви для больных диабетом, а больным, перенесшим ампутацию в пределах стопы – сложной ортопедической обуви.

Параллельно с разгрузкой пораженной зоны должна проводиться первичная обработка раны, направленная на удаление всех некротизированных и нежизнеспособных тканей и подготовку раневого ложа к заживлению. Возможно использование хирургического, ферментного, механического, ультразвукового методов или их комбинации.

Важнейшим аспектом лечения трофических язв у больных с синдромом диабетической стопы служит контроль раневой инфекции. При наличии критической ишемии конечности проведение хирургической обработки раны опасно, т.к. может привести к расширению зоны некроза. Дальнейшие терапевтические мероприятия будут зависеть от результатов исследования.

Пациенты с ишемией конечности нуждаются в проведении реваскуляризирующих вмешательств. При наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) коррекция терапии должна проводиться параллельно с лечением трофической язвы стопы (уровень доказанности – 3А). При интенсификации лечения необходимо проводить профилактику тяжелых гипогликемических состояний

При отсутствии заживления на фоне стандартной терапии можно использовать адъювантные методы (факторы роста, отрицательное давление, электростимуляция).

Каковы правила ухода за больной стопой и, в целом, по образу жизни с учетом данного состояния?

– Правила можно систематизировать следующим образом:

  • Ежедневно самостоятельно или с участием членов семьи осматривайте стопы и состояние кожи на них, включая промежутки между пальцами;
  • Немедленно сообщите лечащему врачу о наличии потертостей, порезов, трещин, царапин, ран и других повреждений кожи;
  • Ежедневно мойте ноги теплой водой (температура ниже 37 градусов), аккуратно просушивайте стопы мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках;
  • При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами;
  • Не используйте химические препараты или пластыри для удаления мозолей и ороговевшей кожи;
  • При сухой коже стоп после мытья смажьте их кремом, содержащим мочевину, кроме межпальцевых промежутков;
  • Осторожно обрабатывайте ногти, не закругляя уголки и используя пилочку, а не острые и режущие инструменты;
  • Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, которые могут вызвать ожог из-за снижения чувствительности;
  • Носите бесшовные (или со швами наружу) носки/колготы, меняя их ежедневно;
  • Не ходите без обуви дома и на улице, не надевайте обувь на босую ногу. Проконсультируйтесь со специалистом, нужно ли носить профилактическую или сложную ортопедическую обувь;
  • Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, т.к. это может привести к потертости кожи стоп;
  • При повреждении кожи (трещина, царапина, порез) не используйте спиртосодержащие и красящие растворы. Используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы.

Подготовила интервью:
Мария Зеленская,
Руководитель по связям с общественностью Ассоциации медицинских журналистов,
Шеф-редактор журнала «Дайджест Академии акушерства и гинекологии»

Просмотров: 388