Неврологические расстройства у недоношенных новорожденных. Интервью с С.С. Ермолаевым

Сергей Сергеевич Ермолаев кандидат медицинских наук, невролог, врач функциональном диагностики

Представляем Вашему вниманию интервью с кандидатом медицинских наук, неврологом, врачом функциональной диагностики Сергеем Сергеевичем Ермолаевым на тему: «Неврологические расстройства у недоношенных новорожденных».

— Какие роды считаются преждевременными? Насколько статистически часто они случаются?

— Можно выделить следующую классификацию:

• Сверхранние преждевременные роды – 22-27 недель (масса ребенка в пределах 500-999 г), частота встречаемости составляет 5-7%;
• Ранние преждевременные роды – 28-33 недели (вес ребенка 1000-2000 г), частота от количества всех преждевременных родов – 33-42%;
• Преждевременные роды – 34-37 недель (вес новорожденного до 2500 г), частота: 50-60% случаев преждевременных родов.

—​​​​​​​ Что относится к наиболее частым причинам преждевременных родов и, соответственно, рождения недоношенных детей?

—​​​​​​​ К таковым причинам относятся:

• Различные воспаления и инфекционные заболевания, т.к. любое воспаление в полости матки поражает мышечные ткани и мешает им растягиваться. Если к этому возникают какие-либо препятствия, матка старается скинуть плод, и начинаются преждевременные роды;
• Истмико-церквиальная недостаточность: при этой патологии шейка матки слишком слаба, чтобы удержать постепенно увеличивающийся плод. В итоге под его давлением она начинает раскрываться, что и провоцирует начало преждевременных родов;
• Патологии развития матки: инфантилизм, седловидная или двурогая матка;
• Эндокринные заболевания, включая сахарный диабет или нарушения в работе щитовидной железы;
• Наследственная предрасположенность;
• Социально бытовые причины (низкий социально-экономический уровень, злоупотребление алкоголем и никотином, приём наркотиков);
• Патологии плода: генетические нарушения, тяжелые врожденные аномалии и пороки, внутриутробные заболевания (гемолитическая болезнь) и инфекции;
• Сочетанные факторы.

—​​​​​​​ Какой период является критическим после рождения недоношенного ребенка? Какое лечение оказывается в первые часы-дни жизни? Каковы анатомически-физиологические особенности организма недоношенных детей?

—​​​​​​​ Всё зависит от степени недоношенности, зрелости органов и систем ребёнка.

В связи с незрелостью легких дети часто не могут дышать самостоятельно. Созревание легких связано с выработкой такого вещества, как сурфактант, которое покрывает альвеолы изнутри и уменьшает их поверхностное натяжение. Пограничным считается срок около 30 недель.

Часть сосудов, играющих важную роль у ребёнка внутриутробно, перестают функционировать в жизни ребёнка после рождения. Соответственно у недоношенных они сохраняются и какое-то время могут оказывать негативное влияние на организм. Самый значимый сосуд – открытый артериальный (соединяет лёгочную артерию и аорту), и если он не закрылся самостоятельно, то врачи прибегают к медикаментозному лечению, эффективность которого на сегодняшний день составляет 40-50%. Если же медикаментозное лечение не дает результатов, то проводится операция по закрытию артериального протока.

В связи с незрелостью нервной системы дыхательный центр недоношенных детей до конца не сформирован, и у них могут возникать остановки дыхания – апноэ. Если перерывы в дыхании длятся дольше 10-15 секунд, это считается апноэ. Чаще всего оно встречается в первые 2 недели жизни и требует порой проведения реанимационных мероприятий

У недоношенных детей отмечается слабый иммунитет, и инфекция, вызывающая у взрослых лёгкое недомогание, может привести к серьезному заболеванию. Кроме того, ребенок, длительно получающий антибиотики подвергается повышенному риску заболевания грибковой инфекцией, поскольку антибиотики уничтожают не только вредные бактерии, но и здоровую микрофлору. Поэтому, крайне важно сбалансированное и внимательное назначение таких препаратов.

У ребёнка отмечается иной состав крови внутриутробно и при «самостоятельной» жизни. Фетальный гемоглобин замещается на обычный гемоглобин, при распаде чего выделяется билирубин (крайне опасен непрямой билирубин). Происходит интоксикация организма, в первую очередь – головного мозга, и возникает желтуха. Для предупреждения интоксикации мозга «непрямым» билирубином в родильных домах проводят анализы крови у новорожденных на содержание свободного билирубина, а также в первые часы всем детям назначают препараты, ускоряющие выведение билирубина из организма. Детям из группы повышенного риска при усилении желтухи лечение назначается практически сразу.

Одновременно с помощью специальных ламп используется фототерапия, применяется медикаментозная терапия, а в тяжёлых случаях – переливание крови. Коварство данной патологии заключается в том, что в полной мере последствия дают о себе знать на 2-3 годах жизни. Некоторые участки мозга, пострадавшие от билирубиновой интоксикации, часто в силу генетической программы не работают на первом году жизни, когда же им приходит пора начинать работу, они могут не включиться или включиться с западанием/со «сбоями», что ведёт к психоречевым нарушениям, часто тянущимся на годы.

Из-за слабости и незрелости сосудов возникают поражения глаз (ретинопатия), возможна полная отслойка сетчатки.

—​​​​​​​ Каковы основные причины, приводящие к неврологическим расстройствам у недоношенных детей? Каковы патофизиологические механизмы возникновения неврологических расстройств?

—​​​​​​​ Основная особенность недоношенного ребенка — это незрелость органов и систем, особенно – ЦНС, поэтому очень часто возникают гипоксическое, гипоксически-ишемическое, гипоксически-герморрагическое поражение ЦНС.

К важнейшим причинам относят:

• Кровоизлияния в связи с незрелостью сосудов, а также по причине того, что для их разрыва нужно лишь небольшое усилие. Различают 4 степени: кровоизлияния 1 и 2 степени часто проходят без последствий; при 3 степени возникает значительный риск инвалидизации ребенка, хотя в 50% случаев возможно полное восстановление. При кровоизлиянии 4 степени прогноз неблагоприятен;
• Билирубиновая интоксикация (описанная выше);
• Инфекции внутриутробные и внеутробные. Они оказывают негативное влияние на ЦНС в силу недостаточно сформированных защитных функций гематоцефалического барьера;
• В силу преждевременных родов на ЦНС резко усиливается нагрузка, не свойственная внутриутробному периоду развития. В таком случае мощному стимулирующему воздействию подвергается система нервных клеток и волокон зрительного, слухового, обонятельного анализаторов, а через них – на весь головной мозг в целом. Может возникать синдром угнетения ЦНС, судорожный синдром, синдром гипервозбудимости.

— Какое лечение необходимо обеспечить в первом месяце жизни и в более долгосрочной перспективе? Каковы прогнозы?

—​​​​​​​ К самым серьезным нелетальным рискам относят: нарушения в работе лёгких, сердца, органов пищеварения, мочеполовой системы, кожных покровов, зрения, слуха. Таким образом, требуются мероприятия по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности, наблюдение за открытыми фетальными (внутриутробными) коммуникациями, их коррекция вплоть до оперативных методов), дыхания (ИВЛ, кислородная поддержка, введения сурфактанта).

Как невролог считаю самыми важными нарушениями следующие: развитие задержки развития вплоть до умственной отсталости (разной степени), ДЦП (детский церебральный паралич), сочетающийся как с интеллектуальными нарушениями, так и без них, судорожный синдром, приводящий к развитию эпилепсии.

—​​​​​​​ Что необходимо и возможно сделать, чтобы максимально способствовать благополучному развитию младенца?

—​​​​​​​ Прогнозы зависят от степени недоношенности, выявленных вовремя нарушения, и от предпринятых мер. Сначала крайне важно стабилизировать жизненно важные функции (сердечную и дыхательную деятельность).

По поводу неврологических расстройств следует отметить, что деткам необходимо практически постоянное наблюдение неврологом до 3 лет с установленными индивидуально возрастными интервалами: периодическое проведение ЭЭГ, ультразвуковых исследований (в том числе, сосудов головного мозга и шеи), медикаментозной терапии.

Подготовила интервью:

Мария Зеленская,
Руководитель по связям с общественностью Ассоциации медицинских журналистов,
Шеф-редактор журнала «Дайджест Академии акушерства и гинекологии»